Wywiad Medyczno-Żywieniowy – Paulina Kowalczyk – mgr dietetyk-trycholog

PYTANIA PODSTAWOWE

1. Imię i Nazwisko

2. Email

3. Login skype (dotyczy konsultacji online)

4. Data urodzenia

5. Płeć
KobietaMężczyzna
6. Waga

7. Wzrost

8. Jaki jest Twój cel ?
schudnąćprzytyćdieta dla zdrowiadieta z powodu chorobydieta dla sportowca
9. Jeśli zaznaczyłeś, że chcesz schudnąć, określ do jakiej wagi dążysz?

10. Od kiedy masz problem z wagą (jeśli masz)?
ostatnie kilka miesięcy ostatnie pół rokuostatni rokostatnie 2-3 lataostatnie 5 latostatnie 10 lat/więcejnie dotyczy
11. Jak określisz swój archetyp?
Uczeń/student
Osoba żyjąca w pośpiechu/stresująca praca
Sportowiec
Pracownik biurowy
Osoba z problemami zdrowotnymi
Mama wracająca do formy
Inne, opisz
12. Jaki rodzaj pracy wykonujesz?

13. W jakich godzinach pracujesz?

14. O której godzinie zazwyczaj wstajesz?

15. O której godzinie zazwyczaj kładziesz się spać?

16. Czy palisz papierosy?

17. Ile razy dziennie pijasz kawę?

18. Co najczęściej pijesz?
wodęsłodzone soki, nektary owocoweświeże soki owocowo-warzywnesłodzone napoje gazowane lub energetykikawęherbatę/ziołanapoje alkoholowe
19. Jak dużo płynów pijesz w ciągu dnia?
mniej niż 1 litr1 do 1,5 litra1,5-2 litrywięcej niż 2 litry
20. Ile posiłków dziennie zjadasz?

21. Jaki jest Twój poziom energii przy obecnym stylu życia?
Odczuwam ciągłe zmęczenie, mam problemy ze wstawaniem z łóżka i nic mi się nie chceNie tryskam energią, ale mam energię by pokonywać codzienne wyzwaniaJestem wulkanem energii i ciężko mnie zatrzymaćCzęsto odczuwam zmęczenie i senność, nie mam ochoty by zaczynać coś nowegoMam powera od samego rana i chętnie podejmuję ponadprogramowe działania
22. Jak oceniasz w skali od 1 do 10 swoje możliwości radzenia sobie ze stresem (1-b.słabo, 10-świetnie)?

23. Czy regularnie uprawiasz aktywność fizyczną?
TakNie
24. W jakie dni uprawiasz aktywność fizyczną?
PoniedziałekWtorekŚrodaCzwartekPiątekSobotaNiedziela
25. Jaki rodzaj aktywności podejmujesz? W jakich godzinach?

PYTANIA ŻYWIENIOWE
1. Czy są potrawy/produkty po których czujesz się źle np. smażone/ czosnek/ cebula/ fasola ?

2. Czy stosujesz specjalny sposób odżywiania?
jestem wegetarianinem
jestem weganinem
jestem na diecie bezglutenowej
jestem na diecie bezlakotozowej
nie, jem wszystkie produkty
Inne
3. Zaznacz, które kasze lubisz:
kasza gryczana
kasza jaglana
kasza owsiana
kasza jęczmienna
Inne, jakie
nie lubię kasz
4. Czy lubisz płatki zbożowe?
Tak
Nie
Lubie wybrane, jakie
5. Czy lubisz rośliny strączkowe (bób/ fasola biała/ czerwona/ groszek zielony/ soczewica/ ciecierzyca) ?
Tak
Nie
Lubie wybrane, jakie
6. Zaznacz, które orzechy/nasiona lubisz:
orzechy włoskie
migdały
pestki dyni
pestki słonecznika
nasiona chia
Inne, jakie
nie lubię orzechów i nasion
7. Czy są jakieś produkty/potrawy, których nie chciałbyś/abyś mieć swoim jadłospisie?

8. Czy są jakieś produkty/potrawy, które z chęcia widziałbyś/abyś w swoim jadłospisie np. owsianki na śniadanie, czy jajka?

PYTANIA O STAN ZDROWIA
1. Jak oceniasz swój stan zdrowia?
Bardzo źleŹleNie jest źle, ale mogłoby być znacznie lepiejDobrzeBardzo dobrze
2. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodziłaś/eś zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej lub przewodu pokarmowego?
Nie
Tak, jakie
3. Czy aktualnie leczysz się z powodu, którejś z poniższych chorób lub masz poniższe problemy zdrowotne?
Nadciśnienie tętniczeChoroba wieńcowaWysoki poziom cholesterolu całkowitegoWysoki poziom trójglicerydówMiażdżycaCukrzyca typu ICukrzyca typu IICukrzyca ciążowaChoroba wrzodowa żołądkaChoroba wrzodowa dwunastnicyZespół jelita drażliwegoNadmierne wzdęciaProblemy z zaparciamiNadczynność tarczycyNiedoczynność tarczycyChoroba Gravesa BasedowaHashimotoWZW typu B lub CKamica żółciowaMarskość wątrobyPrzewlekłe zapalenie trzustkiCeliakiaNietolerancja laktozyKamica nerkowaNie, nie cierpię na żadne z powyższych
4. Niestety lista chorób ciągnie się dalej, ale informacja ta jest dla mnie bardzo ważna! Czy aktualnie leczysz się z powodu, którejś z poniższych chorób lub masz poniższe problemy zdrowotne?
Kłębuszkowe zapalenie nerekNiewydolność nerekDna moczanowaZespoł Policystycznych Jajników (PCOS)EndometriozaZespół Cushinga (ZC)OsteoporozaAnemia z niedoboru żelazaAnemia z niedoboru witaminy B12Anemia z niedoboru kwasu foliowegoKłopoty z zasypianiemNadmierna senność po posiłkuWzmożony apetytAlergie wziewneProblem z wypadaniem włosówProblem z łamiącymi się paznokciamiCiągłe zmęczenieCzęste infekcje dróg moczowychCzęste infekcje dróg rodnychCzęste obrzękiChoroby reumatyczneReumatoidalne zapalenie stawówzakażenie H.Pylorizapalenie żołądkazapalenie jelitazgagarefluksWrzodziejące zapalenie jelita grubegoChoroba Leśnowskiego-Crohna
Przewlekłe biegunki, ile na dzień, od kiedy występują
Problemy skórne, jakie
alergie pokarmowe, jakie
nietolerancje pokarmowe, jakie
Inne, jakie
[checkbox choroby1 „”Nie, nie cierpię na żadne z powyższych”]
5. Czy stosujesz suplementy diety?
NieTak ( nazwa)
6. Czy zażywasz regularnie jakieś leki?
NieTak ( nazwa)
7. Czy przebyłaś/eś choroby nowotworowe?
jakie:
8. Czy jesteś w ciąży?

9. Ciąże (jeśli były)? Czy w czasie ciąży była nieprawidłowa glikemia?
Tak
Niedotyczy
10. Jak określasz swoją miesiączkę: regularna/ brak/ nieregularna/ menopauza/ antykoncepcja/ terapia hormonalna ?
Opisz
Niedotyczy
11. Czy przeszłaś dużo antybiotykoterapii? Ile mniej/więcej? Kiedy ostatnio?
Tak
Niedotyczy
12. Jak często się wypróżniasz?
1xdzień
2xdzień
1x na 2 dni
1x na 3 dni
rzadziej/zaparcia
biegunki/ krew lub śluz w kale (napisz ile biegunek na dzień)
Wskaż dodatkowo jak wygląda stolec (np. czasem 1, czasem 5, zawsze 3) (patrz rysunek)
13. Czy posiadasz aktualne wyniki badań (np. morfologia z romazem/ ferrytyna/ lipidogram/ jonogram/ badania tarczycy/ hormonów/ glukoza i insulina na czczo/ inne. Jeśli tak to będą bardzo pomocne (załącz poniżej)

14.Jeśli towarzyszą Ci bóle brzucha wskaż, który rejon brzucha (patrz rysunek):
prawy górny kwadrant tj. Twoja prawa strona brzucha
nadbrzusze
lewy górny kwadrant tj. Twoja lewa strona brzucha
prawe śródbrzusze tj. prawa strona Twojego brzucha
okolice pępka
lewe śródbrzusze tj. lewa strona Twojego brzucha
prawy dolny kwadrant tj. prawa strona Twojego brzucha
podbrzusze
lewy dolny kwadrant tj. lewa strona Twojego brzucha
ból odczuwany w całym brzuchu.
15. Kiedy występuje ból brzucha ( nocą/ za dnia/ po określonych pokarmach (wskaż)?

Jeśli chcesz napisz mi coś o sobie, by mogła lepiej Cię poznać i pomóc!( możesz wskazać na dodatkowe problemy z jakimi się zmagasz/ opisać od kiedy chorujesz, jak przebiega choroba/ jak wyglądały Twoje próby zrzucenia zbędnych kilogramów itd.)