PYTANIA PODSTAWOWE

1. Imię i Nazwisko

2. Email

3. Login skype (dotyczy konsultacji online)

4. Data urodzenia

5. Płeć
KobietaMężczyzna
6. Waga

7. Wzrost

8. Od kiedy masz problem z wagą (jeśli masz)?
ostatnie kilka miesięcy ostatnie pół rokuostatni rokostatnie 2-3 lataostatnie 5 latostatnie 10 lat/więcejnie dotyczy
9. Jak określisz swój archetyp?
Uczeń/student
Osoba żyjąca w pośpiechu/stresująca praca
Sportowiec
Pracownik biurowy
Osoba z problemami zdrowotnymi
Mama wracająca do formy
Inne, opisz
10. Jaki rodzaj pracy wykonujesz?
—Proszę wybrać opcję—siedzącamieszanafizycznanie pracuje
11. Czy regularnie uprawiasz aktywność fizyczną?
TakNie
12. W jakie dni uprawiasz aktywność fizyczną?
PoniedziałekWtorekŚrodaCzwartekPiątekSobotaNiedziela
13. Jaki rodzaj aktywności podejmujesz? W jakich godzinach?

14. Czy palisz papierosy?
—Proszę wybrać opcję—TakNieZdarza mi się czasami zapalić
15. Ile razy dziennie pijasz kawę?
—Proszę wybrać opcję—nie pijam1-2 kawy3 kawywięcej
16. Co najczęściej pijesz?
wodęsłodzone soki, nektary owocoweświeże soki owocowo-warzywnesłodzone napoje gazowane lub energetykikawęherbatę/ziołanapoje alkoholowe
17. Jak dużo płynów pijesz w ciągu dnia?
mniej niż 1 litr1 do 1,5 litra1,5-2 litrywięcej niż 2 litry
18. Ile posiłków dziennie zjadasz?
—Proszę wybrać opcję—1-2345więcej
19. Jaki jest Twój poziom energii przy obecnym stylu życia?
Odczuwam ciągłe zmęczenie, mam problemy ze wstawaniem z łóżka i nic mi się nie chceNie tryskam energią, ale mam energię by pokonywać codzienne wyzwaniaJestem wulkanem energii i ciężko mnie zatrzymaćCzęsto odczuwam zmęczenie i senność, nie mam ochoty by zaczynać coś nowegoMam powera od samego rana i chętnie podejmuję ponadprogramowe działania
20. Jak oceniasz w skali od 1 do 10 swoje możliwości radzenia sobie ze stresem (1-b.słabo, 10-świetnie)?

21. Czy są potrawy/produkty po których czujesz się źle np. smażone/ czosnek/ cebula/ fasola ?

22. Czy stosujesz specjalny sposób odżywiania?
jestem wegetarianinem
jestem weganinem
jestem na diecie bezglutenowej
jestem na diecie bezlakotozowej
nie, jem wszystkie produkty
Inne
PYTANIA O STAN ZDROWIA
1. Jak oceniasz swój stan zdrowia?
Bardzo źleŹleNie jest źle, ale mogłoby być znacznie lepiejDobrzeBardzo dobrze
2. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodziłaś/eś zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej lub przewodu pokarmowego?
Nie
Tak, jakie
3. Czy aktualnie leczysz się z powodu, którejś z poniższych chorób lub masz poniższe problemy zdrowotne?
Nadciśnienie tętniczeChoroba wieńcowaWysoki poziom cholesterolu całkowitegoWysoki poziom trójglicerydówMiażdżycaCukrzyca typu ICukrzyca typu IICukrzyca ciążowaChoroba wrzodowa żołądkaChoroba wrzodowa dwunastnicyZespół jelita drażliwegoNadmierne wzdęciaProblemy z zaparciamiNadczynność tarczycyNiedoczynność tarczycyChoroba Gravesa BasedowaHashimotoWZW typu B lub CKamica żółciowaMarskość wątrobyPrzewlekłe zapalenie trzustkiCeliakiaNietolerancja laktozyKamica nerkowaNie, nie cierpię na żadne z powyższych
4. Niestety lista chorób ciągnie się dalej, ale informacja ta jest dla mnie bardzo ważna! Czy aktualnie leczysz się z powodu, którejś z poniższych chorób lub masz poniższe problemy zdrowotne?
Kłębuszkowe zapalenie nerekNiewydolność nerekDna moczanowaZespoł Policystycznych Jajników (PCOS)EndometriozaZespół Cushinga (ZC)OsteoporozaAnemia z niedoboru żelazaAnemia z niedoboru witaminy B12Anemia z niedoboru kwasu foliowegoKłopoty z zasypianiemNadmierna senność po posiłkuWzmożony apetytAlergie wziewneProblem z wypadaniem włosówProblem z łamiącymi się paznokciamiCiągłe zmęczenieCzęste infekcje dróg moczowychCzęste infekcje dróg rodnychCzęste obrzękiChoroby reumatyczneReumatoidalne zapalenie stawówzakażenie H.Pylorizapalenie żołądkazapalenie jelitazgagarefluksWrzodziejące zapalenie jelita grubegoChoroba Leśnowskiego-Crohna
Przewlekłe biegunki, ile na dzień, od kiedy występują
Problemy skórne, jakie
alergie pokarmowe, jakie
nietolerancje pokarmowe, jakie
Inne, jakie
[checkbox choroby1 „”Nie, nie cierpię na żadne z powyższych”]
5. Czy stosujesz suplementy diety?
NieTak ( nazwa)
6. Czy zażywasz regularnie jakieś leki?
NieTak ( nazwa)
7. Czy przebyłaś/eś choroby nowotworowe?
TakNie
8. Czy jesteś w ciąży?
—Proszę wybrać opcję—TakNiePlanuję zajść w ciążęNie dotyczy
9. Ciąże (jeśli były)? Czy w czasie ciąży była nieprawidłowa glikemia?
Tak
Niedotyczy
10. Jak określasz swoją miesiączkę: regularna/ brak/ nieregularna/ menopauza/ antykoncepcja/ terapia hormonalna ?
Opisz
Niedotyczy
11. Czy przeszłaś dużo antybiotykoterapii? Ile mniej/więcej? Kiedy ostatnio?
Tak
Niedotyczy
12. Jak często się wypróżniasz:
1xdzień
2xdzień
1x na 2 dni
1x na 3 dni
rzadziej/zaparcia
biegunki/ krew lub śluz w kale (napisz ile biegunek na dzień)
13. Czy posiadasz aktualne wyniki badań (np. morfologia z romazem/ ferrytyna/ lipidogram/ jonogram/ badania tarczycy/ hormonów/ glukoza i insulina na czczo/ inne. Jeśli tak to będą bardzo pomocne (załącz poniżej)

Jeśli chcesz napisz mi coś o sobie, by mogła lepiej Cię poznać i pomóc!( możesz wskazać na dodatkowe problemy z jakimi się zmagasz/ opisać od kiedy chorujesz, jak przebiega choroba/ jak wyglądały Twoje próby zrzucenia zbędnych kilogramów itd.)

Δ